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병원 자주 가면 보험료 3배···‘4세대 실손’ 내년 출시(종합)

병원 자주 가면 보험료 3배···‘4세대 실손’ 내년 출시(종합)

등록 2020.10.27 17:08

장기영

  기자

실손의료보험제도 개편안과 기대효과. 자료=보험연구원실손의료보험제도 개편안과 기대효과. 자료=보험연구원

‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 도덕적 해이와 과잉진료로 인해 존폐 기로에 놓이면서 병원에 자주 갈수록, 즉 청구하는 보험금이 많을수록 보험료를 최대 3배 할증하는 이른바 ‘4세대 실손보험’이 이르면 내년 상반기 출시된다.

실손보험의 급여·비급여 포괄 보장 구조는 주계약과 특약으로 분리하고, 자기부담률을 10%포인트 높이는 방안도 추진된다.

정성희 보험연구원 연구위원은 27일 보험연구원이 실손보험제도 개선을 위해 진행한 온라인 공청회에서 이 같은 내용의 실손보험 개선 방안을 발표했다.

정 연구위원은 이날 ▲할인·할증방식 보험료 차등제 도입 ▲급여·비급여 보장 구조 분리 운영 ▲자기부담금 상향 ▲재가입 주기 단축 등의 개선 방안을 제시했다.

실손보험은 급여 의료비 중 국민건강보험공단이 지급하지 않는 나머지 금액과 비급여 의료비, 즉 환자 본인 부담액을 보장하는 보험이다.

약 3800만여명의 국민이 가입해 제2의 국민건강보험으로 불리는 실손보험은 일부 소비자의 도덕적 해이와 과잉진료 등으로 인해 존폐 위기를 맞고 있다.

실제 지난해 실손보험 손해액은 11조원으로 전년 8조7000억원에 비해 2조3000억원(26.4%) 증가했다. 이에 따라 지난해 위험손해율은 133.9%로 기존 역대 최고치인 2016년 131.3%를 넘어섰다.

또 다른 발표자인 최양호 한양대 보험계리학과 교수는 “실손보험의 비용 부담 구조를 보면 일부 가입자의 과다 의료 이용이 대다수 선량한 가입자의 보험료 부담으로 전가되고 있다”며 “급여 본인부담금 보장은 도덕적 해이 유발과 의료비 증가로 이어져 국민건강보험 재정 악화를 초래하고 있는 주장이 지속적으로 제기되고 있다”고 지적했다.

이 같은 문제점을 해결하기 위한 방안으로 등장한 것이 의료 이용량에 따라 할인·할증 방식으로 보험료를 부과하는 보험료 차등제다.

정 연구위원은 “실손보험 가입자의 개별 비급여 의료 이용량과 연계해 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입을 검토했다”며 “매년 실손보험 가입자의 비급여 청구 실적을 평가해 할인·할증 단계를 결정하고 이를 차년도 갱신보험료에 반영하는 형태”라고 설명했다.

정 연구위원이 발표한 개선 방안에 따르면 향후 출시될 실손보험은 급여 진료를 보장하는 기본형과 비급여 진료를 보장하는 특약형으로 분리된다.

보험료 할증은 비급여 진료를 보장하는 특약형, 즉 비급여 진료비 청구 규모에 따라 결정된다.

비급여 진료비 청구량을 5개 구간으로 나눠 할증을 적용하면 청구량 상위 2% 가입자들은 다음 해 비급여 보험료가 최대 4배 할증된다.

이 경우 전체 보험료는 보험료가 할증되지 않은 가입자의 3배 정도로 오르게 된다.

비급여 진료비 청구액을 9개 구간으로 나누면 가입자 약 17%의 보험료가 최대 200% 할증된다.

반면, 비급여 진료비를 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분의 보험료를 5% 할인받게 된다.

단, 정 연구위원은 “실손보험 가입자의 의료 접근성이 지나치게 제한되지 않도록 4대 중증질환자, 장기요양등급 대상자 등 할증 적용 제외 대상자를 이해관계자와의 충분한 의견 수렴을 통해 결정할 필요가 있다”고 말했다.

최 교수는 “보험료 차등제 도입의 목적은 가입자의 개별 위험에 상응하는 적정 요율을 부과해 가입자간 보험료 부담에 대한 형평성을 제고하는데 있다”며 “보험 가입 시 반영되지 못한 피보험자의 특성을 가입 후 보험료에 반영한다는 점에서 역선택 방지 효과가 크다”고 강조했다.

이어 “가입자의 행동이 환급금 또는 차기 갱신보험료 같은 계약자 비용에 영향을 미치므로 도덕적 해이 방지 효과도 있다”고 덧붙였다.

정 연구위원은 또 자기부담률을 10%포인트 높여 급여 20%, 비급여 30%로 적용하고, 통원 최소 공제금액은 모든 의료기관에 대해 동일하게 급여 1만원, 비급여 3만원을 적용하는 방안을 제안했다.

정 연구위원은 “합리적 의료 이용 유도와 도덕적 해이를 완화하기 위해 자기부담률을 10%포인트 상향하고 비급여 최소 공제금액을 인상해야 할 필요가 있다”고 말했다.

그는 또 “의료환경 변화와 건강보험 정책 추진에 능동적으로 대응하기 위해 재가입 주기를 현행 15년에서 5년 이하로 단축할 필요가 있다”며 “재가입 주기를 지나치게 단축할 경우 소비자들의 불편 등 우려가 예상돼 5년으로 하는 것이 적절하다고 판단된다”고 덧붙였다.

보험료 차등제 도입과 자기부담률 상향 조정 시 실손보험 전체 가입자의 보험료 부담은 평균 10.3% 감소할 것으로 추산된다.

금융당국은 이 같은 개선 방안을 바탕으로 다음 달 중 새로운 실손보험 구조를 확정할 예정인 것으로 알려졌다.

이에 따라 이르면 내년 상반기 중 4세대 실손보험 상품이 출시될 것으로 예상된다.

뉴스웨이 장기영 기자

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