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신생아보험 질병코드 달라도 병명같다면 지급

신생아보험 질병코드 달라도 병명같다면 지급

등록 2013.08.29 14:04

최광호

  기자

금감원 “약관상 병명기준 지급해야”

다음달부터 신생아도 진단서상 성인과 똑같은 병명이라면 보험금을 받을 수 있게 된다.

생후 28일 미만의 신생아의 경우 통상 질병분류코드를 달리 쓰고 있는데 지금까지는 이를 이유로 보험금 지급을 거부당해왔다.

금융감독원은 29일 각 보험사에 신생아 관련 보험사고에 대해 질병코드가 아닌 진단서상 병명이 약관상 보험금 지급사유에 해당하는지를 심사해 보험금을 지급하도록 지도했다고 밝혔다.

세계보건기구(WHO)는 질병통계작성을 위해 출산 후 28일을 기준으로 그 이전에는 P코드로, 이후에는 일반질병분류코드(A~Y)로 분류하고 있다.

일부 보험사는 이를 근거로 보험금 지급 여부를 결정하고 있어 그동안 신생아는 성인과 같은 질병임에도 일반질병코드와 달라 보험금을 받지 못했다.

지난해 신생아 질병과 관련한 보험금 청구액 320억6900만원(3만3758건) 중 0.8%인 2억4500만원(284건)이 이 때문에 거절당한 것으로 추정된다.

이에 따라 금감원은 다음달부터 올 연말까지 계도 기간 중 자율적으로 P코드를 일반코드로 전환하는 내용으로 보험금 지급기준을 바꿔 그동안 지급하지 않았던 보험금을 추가 지급도록 했다.

또한 9월1일 기준으로 과거 2년간 신생아 관련 보험금을 지급하지 않은 모든 건수를 재심사해 그 결과를 보고하도록 했다.

금감원 분쟁조정국 송종갑 팀장은 “향후 각 보험사에 대한 검사 때 신생아 관련 질병 면책 건에 대해 보험금이 적정하게 지급되었는지를 점검할 예정”이라며 “또 신생아 질병코드를 약관에 표기해 보험금이 지급되도록 약관을 개정하거나, 면책사항에 대한 설명의무를 강화하는 방안을 추진하기로 했다”고 밝혔다.

최광호 기자 ho@

뉴스웨이 최광호 기자

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